呼吸衰竭合并气胸，如何进行机械通气？

 机械通气是抢救急危重症患者时的重要措施，其通过特定的通气方式在机体整个呼吸周期中提供正压，这样的正压通气方式利于呼吸衰竭的纠正，但遇到气胸需要机械通气时，临床将陷入两难之境，因为这样的正压通气可造成气胸破裂口的持续开放而不利于愈合。今天一起来看看，应如何「破境」。无创呼吸机

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气胸后还可以机械通气吗？

气胸时肺组织被压缩、顺应性减低，导致一系列病理生理过程，此时进行正压通气可加重此病情而不宜采用，所以，既往认为气胸是机械通气的禁忌证。但随着医学水平的发展，临床逐渐意识到这种观点的局限性。

COPD、严重哮喘、ARDS 等这些气胸好发疾病，其本身可能就已是呼吸衰竭状态，一旦发生气胸，呼吸衰竭程度可明显加重，部分患者即使在经过积极的胸腔闭式引流等治疗后，呼吸衰竭仍有可能无法纠正，严重的低氧血症、酸中毒均可导致心跳呼吸骤停而死亡。此时，在气胸充分引流的前提下迅速建立人工气道进行机械通气是抢救的重要手段。

另外，痰液粘稠、咳嗽反射欠佳或是不能配合治疗，需要镇静镇痛的气胸患者，也存在机械通气指征。

因此，这个问题的答案是肯定的。只有未进行引流的气胸才是机械通气的绝 对禁忌证，而一旦引流后便变成相对禁忌症。

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呼吸机参数怎么设置？

模式选择容控还是压控？

通气模式的选择是机械通气首先考虑的问题，孰优孰劣目前尚无定论，临床医生可根据自己熟悉的模式进行应用。笔者更倾向于压控模式，因该模式的送气方式为递减流速，更符合人体呼吸力学，有相对更好的舒适性。

另外，有研究指出压控模式更利于降低气道峰压，而容控提供的是固定潮气量，其可能产生更高的不确定的气道压力。无论使用哪种模式，待病情趋于稳定后，呼吸机模式应改为压力支持通气模式 (PSV)，复查血气提示呼吸衰竭纠正后应当及时脱机。

近年容量支持通气方式 (VSV)、容积保障压力支持通气 (VAPSV)、压力调节容量控制型通气方式 (PRVC) 等模式越来越广泛用于临床，较好地解决了降低吸气峰压、保障通气的矛盾。

PEEP 还能加吗？

PEEP 存在两面性，所以气胸患者的 PEEP 设置是难点。一方面担心增加 PEEP 导致气道峰压和平均气道压升高，不利于气胸破口的愈合；另一方面，又希望用一定的 PEEP 来改善和维持氧合（特别是 ARDS、肺水肿时），且考虑到病人大多合并有 PEEPi，存在不易触发呼吸机送气，此时加用 PEEP 才能更好解决患者呼吸同步性的问题。目前认为在有自主呼吸情况下，气胸的患者加用 2~4 cmH2O 的 PEEP 是安全的。

潮气量/呼吸频率/氧浓度如何设置？

小潮气量有利于降低气道峰压，多数学者推荐的潮气量为 6~8 mL/kg；而高频率通气可以弥补小潮气量的通气不足，防止 CO2 潴留，建议 25~30 次/分；如前文所述，气胸患者设置高 PEEP 时带来的风险大，所以，应通过增加氧浓度来改善氧合。高浓度吸氧能迅速纠正低氧血症, 且有利于气胸的吸收，建议吸氧浓度为 40%~60%，必要时还可继续往上调高至纯氧。需注意的是氧分压升高后应及时往下调，防止长时间高浓度吸氧引起氧中毒。

流速/吸气时间如何设置？

气体流速不能过大、吸气时间不能过长，否则可能引起气道峰压增高（应避免 Pplat 超过 30 cmH2O 及 PIP 超过 35 cmH2O），出现气压伤/加重原有气胸。

通气及氧合目标怎么定？

实施肺保护性通气策略的同时，又必须尽可能维持可接受的氧合及通气目标，不能顾此失彼，但临床上实施起来不是易事。目前认为可采用允许性低氧血症：PaO2 > 50 mmHg，＞ SpO2 88% 以及允许性高碳酸血症：pH > 7.25。