高流量鼻导管吸氧在儿科的应用

 辅助呼吸治疗是呼吸系统疾病治疗中的关键，目前常用的辅助呼吸治疗方法包括鼻导管吸氧或面罩吸氧、无创及有创通气等。高流量鼻导管吸氧（HFNC）是一种新型的辅助呼吸支持方式，早在儿科的应用是在早产儿中替代持续气道正压通气（CPAP）使用，但近年来除了在早产儿及新生儿中应用，HFNC越来越多地被应用到儿童重症监护室及普通儿科病房中。现对目前HFNC在儿科应用的有效性、安全性的循证医学证据进行综述，以更好地指导 HFNC在儿科的临床应用。HFNC的定义

高流量鼻导管吸氧（HFNC），也称为加温加湿高流量鼻导管吸氧（HHHFNC），是一种相对新型的无创呼吸支持方式。与传统鼻导管吸氧相比（新生儿大氧流量 0.5-1.0 L/min，儿童和成人大氧流量 2 L/min，以避免干冷空气对鼻黏膜及气道黏膜造成的局部损害或引起气道痉挛的不良反应），高流量通气的氧流量＞2 L/min，在成人使用时大氧流量可达 60 L/min。HFNC由高流量输出装置、加温加湿系统及鼻塞系统组成，该装置提供的气体温度接近肺部体核温度(34 ~ 37℃)气体相对湿度接近100%，该通气方式既能够提供高浓度的氧气，同时也产生持续的气道正压。

HFNC的应用机制

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减少鼻咽部的解剖生理死腔

高流量气体冲刷鼻咽部的呼出气，从而减少了局部的生理死腔，减少了呼出气中二氧化碳的重吸收，提高了肺泡中的氧气比例，从而间接提高了吸入氧体积分数。儿童的胸外生理死腔是成人的2-3倍，在新生儿甚至达到3 mL/kg，而在6岁以后才接近于成人量（0.8 mL/kg），因此HFNC在儿童的应用能起到更大的提高氧合及清除二氧化碳的作用。

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提供恒定氧体积分数 

传统低流量吸氧的氧流量远远低于患者的吸气峰流速，因此吸入氧体积分数除与输出氧流量直接相关外，还受患者的潮气量、呼吸频率、吸气时间、吸气流速、吸气形态等影响。而 HFNC 提供的氧流量大于患者的吸气峰流量，从而保证吸入氧体积分数的恒定。

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产生呼气末正压，提高呼气末肺容积

HFNC 的恒定高气流在整个呼吸周期中产生不同的气道压，降低吸气阻力，提高呼气末肺容积，增加功能残气量，减少了患者的呼吸肌做功。

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保护气道黏膜，增加黏液纤毛清理能力 

HFNC 提供的气体温度接近肺部体核温度(34 ~37℃)，而气体相对湿度接近100%，由此避免了普通鼻导管吸氧吸入冷空气对气道黏膜的刺激而出现的局部黏膜损害、出血甚至气道痉挛的不良反应，提高患者的耐受性，改善气道传导性和肺顺应性。加温加湿的气体使得气道提供的热量和水分丢失少，保护气道表面黏液纤毛清除系统的功能，维持了气道的通畅。

HFNC的临床实施、优势、不良反应

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 HFNC的临床实施

鼻塞的选择 

鼻塞大小要适应鼻孔大小，保证气体释放从而避免超压现象，通常选择的鼻塞大小为鼻孔大小的一半。小婴儿可以使用奶嘴帮助减少口腔漏气。

流量设置

目前尚无关于流量设置的国际统一指南，通常而言在小婴儿流量设置＞2 L/min[一般按 2 L/( kg·min)设置]，儿童流量设置一般＞6 L/min[可按1 L/(kg·min)设置，一般大可给予30 L/min]。

氧体积分数设定

氧体积分数设定以维持患者的血氧饱和度在92% ~97% 为目标。

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HFNC治疗过程中的监测

在使用HFNC治疗后需要严密监测患儿的呼吸频率、心率、血气分析，以识别 HFNC 治疗效果不佳的患儿从而根据病情变更呼吸支持方式。治疗后早期相关指标的变化与治疗是否成功密切相关，有研究显示毛细支气管炎患儿在使用 HFNC后60 min即可判断是否治疗有效，治疗有反应的患儿心率及呼吸频率较治疗效果不佳的低。另外一项研究显示 HIFNC 治疗失败的患儿呼吸频率大于该年龄的 90 百分位、血气分析二氧化碳分压＞50 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)、pH<7.3；该项研究提示对于呼吸频率明显增快、高碳酸血症、酸中毒的患儿治疗失败率更高，但尚需要更多的研究以进一步确定HFNC使用的临床适应证。

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HFNC的优势 

HFNC相比于传统鼻导管吸氧的优势在于避免了传统鼻导管吸氧的干冷气体刺激造成的局部黏膜损害、出血及不适感；Spentzas等的研究显示患儿的舒适度评分在从鼻导管或面罩吸氧调整至HFNC后有明显升高。与CPAP相比，由于不需要鼻塞的严格密闭，对局部皮肤的损伤少，患者的舒适度提高，护理难度减轻。在早产儿的一项HFNC和CPAP的随机交叉试验结果显示，HENC与CPAP使用时患儿的新生儿疼痛和不适评分（EDIN 评分）差异无统计学意义，但是父母更倾向于使用HFNC，因其使患儿更舒适、父母对护理的参与度更高，而且HFNC组患儿的呼吸频率低于CPAP。一项HFNC和CPAP治疗毛细支气管炎的随机对照研究（RCT）也显示，HFNC 组患儿的婴儿疼痛评分低于CPAP组。一项澳大利亚和新西兰对医护人员的调查结果显示医护人员普遍认为HFNC即使在缺乏指导的情况下也是比较容易使用、使用时婴儿的舒适度更高。

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HFNC的不良反应 

HFNC的主要不良反应是气漏综合征（气胸和纵隔气肿），气漏综合征主要是由于鼻塞大小不合适以及高流量产生过高的气道压力所致。如鼻塞过大阻塞鼻孔，导致不能通过局部释放气体。目前HFNC装置无法测定高流量在使用过程中实际产生的气道压力，部分患儿实际压力可能明显升高，这与气漏综合征的发生有关。HFNC也可以引起腹胀，所以对于有腹部病变的患儿在使用HFNC时应尤其注意观察腹部情况。其他的不良反应还包括黏膜损伤，如鼻出血、溃疡等，但在早产儿的RCT研究显示鼻黏膜损伤的不良反应明显低于 CPAP组。无创呼吸机