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经鼻高流量湿化氧疗要点，一文总结
经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21％-100％）、温度（31-37℃）和湿度的高流量（8-80L/min）吸入气体的治疗方式。该治疗设备主要包括空氧混合装置、湿化治疗仪、高流量鼻塞以及连接呼吸管路。
图1 HFNC示意图
HFNC在实际临床中如何应用？下面我们跟随一个真实病例一起来了解、学习它的临床适应症和禁忌症以及操作要点。
典型病例
患者，男，67岁，因“喘息、气短1年余，加重伴胸闷、气短1周”之主诉入院。
现病史：1年余前无明显诱因出现间断喘息气短，活动后加重，伴有咳嗽、咳痰，为白色粘痰，不易咳出，夜间平卧休息时症状减轻，无咯血，无胸闷胸痛，无头痛头晕，多次于当地医院住院，曾诊断为“慢性阻塞性肺病”，给予对症治疗（具体不详）后症状可略好转，出院后症状反复加重。1周前无明显诱因喘息、气短症状再次加重，咳黄白色粘痰，平地慢走自觉呼吸困难。于当地医院就诊。行肺功能提示：重度阻塞性通气功能障碍，舒张试验阴性。给予“头孢”抗感染，“氨溴索”化痰，“甲泼尼龙 40mg 1次/日”平喘，上述症状无明显改善。
为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“呼吸困难”收住入院。发病以来精神、夜休尚可，食纳欠佳，大小便正常。体重较前无明显变化。
既往史：平素身体健康状况一般，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，20年前曾诊断肺结核，行规律抗结核治疗，否认肝炎、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。
婚育史：适龄结婚。
个人史：吸烟30余年，2包/天，戒烟20年，饮酒半两/日。
家族史无特殊。
查体：体温36.7℃，脉搏91次/分，呼吸20次/分，血压151/104mmHg。发育正常，体型中等。双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量双向哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心脏查体未见明显异常。无马鞍鼻，无鼻部耳廓变形肿痛，无双眼红肿，无关节肿痛。余查体未见特殊。
辅助检查：
血常规：中性粒细胞百分比升高；
肺功能示：重度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性；
血气分析：PO2为39mmHg，PCO2为67 mmHg，pH 7.31，标准碳酸氢根28.8mmol/L，剩余碱5.2 mmol/L；
CT：双肺多发灶性实变影。
图2 入院胸部CT
诊疗经过：
患者现肺部感染严重，告病危，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，面罩吸氧下，患者血氧饱和度仅能维持在74%-80%左右，此时考虑到患者高龄，无法耐受无创呼吸机辅助呼吸和有创通气存在相关并发症及风险，如插管风险、呼吸机相关性肺炎等，拟使用高流量呼吸湿化治疗仪为患者行HFNC，该氧疗吸气流速可达到40L－60L/min。
随后患者的血氧饱和度从74%升至96%，联合抗感染、祛痰、营养支持等治疗后，患者的肺部感染、氧合情况、二氧化碳潴留情况逐渐好转，治疗数天后改为鼻导管吸氧直至完全脱离氧气患者血氧饱和度也能达到96%以上，患者治愈出院。
二
HFNC的作用原理
1. 呼气末正压（PEEP）效应：HFNC通过输送高流速气体的方式，可以维持一定水平的PEEP，维持肺泡开放，有利于呼气末肺泡复张和气血交换。
2. 生理死腔冲刷效应：HFNC通过为患者提供恒定的、可调节的高流速空氧混合气体，冲刷患者呼气末残留在鼻腔、口腔及咽部的解剖无效腔的气体，可明显减少患者下一次吸气时吸入的CO2的含量。
3. 维持黏液纤毛清除系统功能：HFNC主要关注于提供相对的恒温和恒湿的高流量氧疗，因而能够更符合人体生理情况下呼吸道的气体温度及湿度，降低医用干冷气体对上下呼吸道系统功能和黏膜的影响。与普通氧疗相比，使用HFNC可以明显降低患者鼻、口、咽喉的干燥评分，有助于稀释痰液和排痰，修复和维持人呼吸道上皮细胞和纤毛的结构和功能，提高患者的舒适度，降低下呼吸道感染的发生几率。
4. 降低患者上气道阻力和呼吸功：HFNC可以提供满足患者吸气流速需求、恒温恒湿的高流量气体，患者在吸气时不需要用力吸气也不需要对吸人气体进行加温加湿，这样不仅降低吸气阻力，同时避免患者对吸人气体进行温化湿化所需的代谢消耗，减少患者的呼吸做功。
三
HFNC和无创正压通气（NPPV）的异同点
表1 HFNC和NPPV的异同点
注：HFNC：经鼻高流量湿化氧疗；NPPV：无创正压通气；CPAP：持续正压通气；BiPAP：双水平正压通气；PCV：压力控制通气。
四
HFNC临床适应证及禁忌证
表2 HFNC临床适应证及禁忌证
五
HFNC临床应用
1. 重症肺炎：
重症肺炎合并急性Ⅰ型呼吸衰竭（100mmHg≤氧合指数<300mmHg）可考虑应用HFNC，成功的相关因素包括无休克、较低的SOFA（<4分）或APACHEⅡ评分（<12分），以及HFNC后6h内氧合指数明显改善。
2. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：
HFNC可作为轻度患者（PaO2/FiO2为200~300mmHg）的一线治疗手段；对于中度患者（PaO2/FiO2为150~200mmHg），在无明确的气管插管指征下，可先使用1h后再次进行评估，如症状无改善则需改为NPPV或有创通气；PaO2/FiO2<150mmHg的ARDS患者，不建议常规应用HFNC治疗。
3. 其他I型呼吸衰竭疾病
HFNC对急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制继发急性I型呼吸衰竭和间质性肺疾病急性加重能在一定程度上改善氧合，但不能改变预后。
1. ICU危重症患者撤机：对于再次插管低风险患者，HFNC与传统氧疗比较可以降低拔管后再插管率，但与 NPPV比较不能降低再插管率；对于再次插管高风险患者（无高碳酸血症，HFNC与传统氧疗比较），不能降低再插管率；有创机械通气撤机后HFNC不能缩短住ICU时间及住院时间，也不能降低病死率。
2.外科术后患者撤机：外科手术后脱机序贯应用HFNC可以提高患者的舒适度，降低心脏术后患者升级呼吸支持的需求，减少胸外科手术患者的住院天数。但与传统氧疗相比，HFNC不能降低腹部外科手术患者的再插管率。
对于意识清楚的急性低氧血症合并高碳酸血症患者，可在密切监测下，尝试HFNC，若1h后病情加重，建议立即更换无创呼吸机或气管插管，不建议作为常规一线治疗手段。
六
HFNC临床操作
1. I型呼吸衰竭：气体流量（Flow）初始设置30～40L/min；滴定FiO2维持脉氧饱和度（SpO2）在 92％～96％，结合血气分析动态调整；若没有达到氧合目标，可以逐渐增加吸气流量和提高FiO2，高至100％；温度设置范围31～37℃，依据患者舒适性和耐受度，以及痰液黏稠度适当调节。
2.Ⅱ型呼吸衰竭：气体流量（Flow）初始设置20-30L/min，根据患者耐受性和依从性调节；如果患者二氧化碳潴留明显，流量可设置在45-55L/min甚至更高，达到患者能耐受的流量；滴定FiO2维持SpO2在88％-92％，结合血气分析动态调整；温度设置范围31-37℃，依据患者舒适性和耐受度，以及痰液黏稠度 适当调节。
吸气流量＜20L/min，且FiO2＜30%。在撤离过程中建议先降FiO2，后降低气体流量，当气体流量降低到15L/min时停用HFNC，改用COT。
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