李庆云教授：阻塞性睡眠呼吸暂停与高血压

据《柳叶刀》（Lancet）杂志报道，我国约有1.76亿人口罹患OSA，其中，中重度OSA患者高达6552万。OSA会影响患者的血压水平及昼夜节律，促进高血压的发生发展。OSA引起患者出现血压水平升高，并导致血压昼夜节律模式从正常的杓型，变为非杓型，甚至反杓型的血压模式（图1）。高血压为OSA常见的并发症之一。我国高血压数据提示，在OSA患者中，高血压的患病率达47%以上。且血压的发生情况与呼吸暂停严重程度密切相关，中重度OSA导致高血压的发病风险显著增高。且独立于年龄、肥胖、吸烟等因素，OSA已被识别为高血压的独立危险因素。

OSA在高血压、特别是难治性高血压患者中存在高发病率。OSA与高血压之间存在显著关联，约30%~50%的高血压患者均合并不同程度的OSA。而在高血压患者中，应用3种及以上不同种类的抗高血压药物（通常包括利尿剂）后，血压仍无法降至目标水平的高血压者被识别为难治性高血压表型。在难治性高血压患者中，OSA的发病率更是高达70%以上，且多表现为中重度OSA。难治性高血压与OSA的发病风险独立相关，难治性高血压患者罹患OSA的风险为非难治性高血压患者的2.46倍。此外，难治性高血压合并OSA的患者不仅多呈现为非杓型血压昼夜节律模式，还常伴有总睡眠时长缩短、快眼动睡眠期减少及睡眠效率下降等特征。

OSA患者睡眠期反复发生的间歇性低氧及睡眠结构紊乱均可引起交感神经系统的持续兴奋及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的持续激活,导致高血压的发生。而在另一方面，高血压患者的高醛固酮水平可促进钠-水重吸收，加重细胞外液容量超负荷。患者睡眠期间采取卧位时出现体液的重新分布，导致体液从下肢向颈部及咽周组织转移，进而引发上气道水肿及上气道阻力增加，增加 OSA的发生风险。此外，醛固酮水平的升高还可能通过影响骨骼肌的质量及再生能力，进而导致上气道呼吸肌功能障碍而引起OSA，形成OSA与高血压之间的恶性循环（图2）。因此，对于难治性高血压合并OSA患者，使用持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）联合醛固酮受体拮抗剂可有助于稳定血压，改善OSA。

对于OSA合并难治性高血压患者，CPAP治疗可有效降低患者的24 h收缩压和24 h舒张压，其中以夜间收缩压和舒张压的下降更为显著。CPAP治疗还有助于改善患者的夜间血压节律，恢复杓型血压模式。此外，CPAP治疗还有具有降低OSA合并难治性高血压患者的血浆及尿液醛固酮浓度、延缓动脉硬化进展等益处。关于CPAP治疗对OSA合并高血压患者的长期疗效，依从性良好的长期CPAP治疗不仅可显著降低血压水平，减少抗高血压药物的平均数量，有助于血压昼夜节律的恢复，还可能与体重减轻、腹围下降及心率改善相关。值得注意的是，CPAP治疗后的血压改善与每夜CPAP治疗时长具有显著相关性，CPAP依从性良好者降压效果更为明显。因此，建议OSA患者在治疗期间，应至少保障70%以上的夜间坚持使用CPAP，且夜间应用时长应不少于4小时。

作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院 芦方颖 李庆云