肺纤维化科普连载一：什么是肺纤维化

肺纤维化是一种严重的肺部疾病，其持续进展将导致肺换气功能障碍，进而出现呼吸衰竭，严重影响患者身心健康，其中尤以特发性肺纤维化为甚，明确诊断后仅50%的患者有机会生存2-3年。由于目前临床上仍缺乏对肺纤维化的特异性治疗方法，所以肺纤维化被称为“不是癌症的癌症”。

一、什么是肺纤维化

      纤维化是正常组织受损后被过度增生的纤维组织替代的过程。肺组织的纤维化可以理解为受损肺组织自我修复留下“瘢痕”的过程。正常的肺组织由肺实质（支气管与肺泡）和肺间质（结缔组织、淋巴管、神经纤维及血管）组成。肺间质分布在所有肺实质之间，起连结、充填、固定、营养等作用，保证了肺组织的弹性，让肺泡可以储存大量氧气，保证人体自如地呼吸。由于肺组织具有较强的代偿能力，当小部分肺组织失去功能，余下的肺组织也能满足人体的需求。但是，当肺组织形成大量“瘢痕”，则会影响日常生活。

      临床上，肺纤维化一般指间质性肺疾病的终末期改变。弥漫性肺纤维化的肺组织形似丝瓜瓤或者蜂窝，所以肺纤维化也被称作丝瓜肺或蜂窝肺。

二、间质性肺疾病与特发性间质性肺炎

      间质性肺疾病亦称作弥漫性实质性肺疾病，是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病(1)。间质性肺疾病可最终发展为弥漫性肺纤维化，导致呼吸衰竭而死亡。

      特发性间质性肺炎是间质性肺炎中的特殊类型，是一组经过系统筛查后没有明确病因的间质性肺炎，包括三类：主要的特发性间质性肺炎（包括特发性肺纤维化）、少见的特发性间质性肺炎以及未能分类的特发性间质性肺炎。特发性间质性肺炎的诊断有一定复杂性，需要经过间质性肺疾病专家、胸部影像学专家以及病理学专家多学科讨论，是一个动态的评估、诊断过程。

      临床最常见的特发性间质性肺炎是特发性肺纤维化，近年来病例呈明显增多的趋势。目前认为，特发性肺纤维化的发生起源于肺泡反复发生微小损伤后的异常修复，成纤维细胞过度激活以及过量细胞外基质沉积，导致纤维瘢痕形成、肺部结构破坏和功能丧失(2)。

三、肺纤维化的体征和症状

      肺纤维化患者初期症状隐匿，随病情发展肺部弹性逐渐下降，换气功能受到影响，症状逐渐明显并进行性加重。肺纤维化患者最常见的症状是呼吸困难，肺纤维化程度轻的早期患者活动过后会出现呼吸困难，症状随着疾病进展呈进行性加重，严重时在静息的情况下就会出现呼吸困难。其次，大部分患者也会表现为持续性干咳。少数患者会有咯血、胸痛和喘鸣。肺纤维化患者常因呼吸道感染引起疾病的加重和进展。

      大部分肺纤维化患者可见杵状指，表现为手指或足趾远端增生、肥厚、呈杵状膨大。疾病晚期，肺纤维化患者有明显的唇甲紫绀、肺动脉高压和右心功能不全。就诊时，医生可在患者双肺基底部闻及吸气末细小的Velcro啰音（爆裂音），肺功能检测提示弥散量降低和/或限制性通气功能障碍，血气分析提示低氧血症甚至I型呼吸衰竭。胸部X片和胸部高分辨率CT检查可辅助诊断肺纤维化病变。

四、引起肺纤维化的原因

1）职业和环境因素

      肺纤维化与工作、生活环境息息相关。长时间接触到一些粉尘、灰尘、化学的环境，引起肺部持续损伤和修复，形成肺纤维化。矽肺、煤工尘肺是典型的因职业和环境因素导致的肺纤维化性职业环境性肺病。

2）吸烟

      吸烟者患肺纤维化的可能性大大增加，尤其是吸烟指数（=每天吸烟包数×吸烟年数）超过20包年的吸烟者。

3）放射治疗

      恶性肿瘤（如乳腺癌、肺癌及血液系统肿瘤）患者，接受胸部放射治疗后，放射区域内的肺组织受到损伤而引起的炎症反应，也称为放射性肺炎。一般慢性放射性肺炎表现为放射性肺纤维化，症状出现于放疗后的6-12个月。

4）药物

      药物是造成肺纤维化的一种可能的病因。慢性毒性通常表现为不可逆的肺纤维化，与药物持续使用有关。磺胺类抗生素，甲氨蝶呤等免疫调节剂，博来霉素、环磷酰胺、丝裂霉素、百消安等抗肿瘤药物，胺碘酮、托卡尼等抗心律失常药以及可卡因等精神类药物可能引起肺纤维化。另外，免疫治疗药物如PD-1/PD-L1、托珠单抗，靶向治疗药物吉非替尼等也可能引起肺纤维化。

5）结缔组织病

      结缔组织病是多系统、多器官受累的自身免疫性疾病。结缔组织病累及肺部会引起肺纤维化，同时肺纤维化也可能是结缔组织病的首发表现。常见的可以累及呼吸系统的结缔组织病有系统性硬化、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎、混合性结缔组织病等，常表现为发热、乏力、关节肿痛、口干眼干、皮疹等症状。呼吸系统受累引起的肺纤维化也是导致结缔组织病患者死亡的重要原因之一。

6）胃食管反流

      胃食管返流是因食管下括约肌功能障碍和食管体部运动异常以及其他原因等致使胃酸返流入食管及以上不问引起食管黏膜损伤并引发一系列并发症状的一种疾病，多有反酸、烧心的表现。近年来越来越多研究显示胃食管返流与肺纤维化相关，可能与反流所致的微小吸入有关联。不仅如此，肺纤维化还有可能加重胃食管反流。

7）新型冠状病毒感染

      随着新冠病毒的流行，越来越多的人们关心感染新冠病毒后是否会对身体造成长期影响，尤其是肺部是否会形成慢性损伤。目前国内外关于新冠引起的肺纤维化治疗研究较少。从目前已有的证据看来，新型冠状病毒感染属于急性呼吸道病毒感染，具有一定自限性，一般不会引起慢性的肺部损伤。绝大多数轻症、中症新型肺炎患者经过治疗后，肺部病灶范围基本可以完全吸收，不会出现慢性肺纤维化样的改变。但是，新冠重症患者，尤其是老年重症患者，治愈后出现肺纤维化的后遗症几率较大(3, 4)。有研究发现，重症病人的肺组织中可见部分肺泡腔渗出物肌化和肺间质纤维化。重症患者肺部损伤不是病毒对肺部的直接攻击，而是病毒刺激的自身免疫系统过度反应。

（作者此文已发表于家庭医学，2022）

参考文献：

1. 葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

2. Lederer DJ, Martinez FJ. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. The New England journal of medicine 2018; 378: 1811-1823.

3. McDonald LT. Healing after COVID-19: are survivors at risk for pulmonary fibrosis? American journal of physiology Lung cellular molecular physiology 2021; 320: L257-l265.

4. 李秀梅, 刘伟, 常然, 等. 新型冠状病毒肺炎影像演变规律及肺纤维化危险因素[J]. 中国医学影像学杂志, 2022,30(1):29-34.